Cuestionario de Alergia Nasal

CUESTIONARIO DE ALERGIA NASAL( POLENES Y HONGOS )

Fecha

Paciente

Edad

Sexo

Masculino Femenino

Tel. Celular

Tel. de Oficina

Tel. de Emergencia O de algún Familiar

Favor de indicamos como desea que el Dr. Peraldi se comunique con Ud. por si tiene alguna pregunta, favor de poner su correo electrónico o algún teléfono

ANTECEDENTES

Se ha inyectado algún medicamento o tomado algún medicamento para Alergia?

Si No

Cual?

2.) Usa Gotas Nasales?

Si No

3.) Cuales y que tan frecuentes:

4.- Ha tenido Asma o Bronquitis en algún momento de su vida?

Si No

5.- Algún Familiar tiene Asma (Mama,Papa,Hermano,Tios,etc.)

6.)Tiene Ud. Gripas frecuentes?

Si No

7.) Tiene Ud. algúno de los siguientes problemas.

a.) Diabetes

Si No

b.) Glaucoma

Si No

c.) Asma

Si No

d.) Migraña

Si No

8.) Dolor en el pecho

Si No

9.) Siente el pecho apretado?

Si No

10.) Hipertensión

Si No

11.) Dificultad y/o perdida de la audición

Si No

12.) Enfìsema

Si No

FAVOR DE INDICARME SI TIENE SINTOMAS Y ASI MISMO CON LA CALIFICACION DEL 1, 2, Y 3 SEGÚN SEA.

1 SIGNIFICA MUY FRECUENTE

2 SIGNIFICA OCACIONAL

3 SIGNIFICA CASI NUNCA o ES IVIUY RARO

SINTOMAS DE PIEL

Ronchas

Si No

Que tanto

Salpullìdo

Si No

Que tanto

Comezón

Si No

Que tanto

Edema (que se le hìnche) por ejemplo el labio, la campanilla, los parpados sobre todo por la mañana al levantarse, las manos (por ejemplo no puede salir el anillo por las mañanas)

Si No

Que tanto

Resequedad de boca

Si No

Que tanto

Todos los síntomas son peores durante la época de Polen

Si No

Que tanto

Todos los síntomas son peores durante la exposición de algún animal

Si No

Que tanto

Ningún problema de los anteriores

Si No

SINTOMAS DE OCULARES

Comezón

Si No

Que tanto

Lagrimeo

Si No

Que tanto

Que se pongan los ojos rojos

Si No

Que tanto

Edema de ojos (que se hìnchen) por las mañanas sin razón aparente

Si No

Que tanto

Los síntomas son peores durante la época de Polen

Si No

Que tanto

Todos los síntomas son peores durante la exposición de algún animal

Si No

Que tanto

El tabaco del cigarro o la exposición química me hace los síntomas peores

Si No

Que tanto

Ninguno

Si No

SINTOMAS NASALES

Comezón en la nariz

Si No

Que tanto

Estornudos frecuentes en crisisSestornudos o más

Si No

Que tanto

Moco cristalino por las mañanas

Si No

Que tanto

Moco demasiado cristalinol parece agua (no es viscosa) sale con algún esfuerzo o al agacharme

Si No

Que tanto

Obstruccìón Nasal

Si No

Que tanto

Se me tapa la nariz al irme acostar por la noche

Si No

Que tanto

Dolor en la raíz nasal

Si No

Que tanto

Sensación de presión en la frente

Si No

Que tanto

Puedo predecir el cambio de clima pues lo siento en la nariz y se me tapa o duele la Cabeza

Si No

Que tanto

Gripas frecuentes

Si No

Que tanto

Gripas muy prolongadas

Si No

Que tanto

Moco continuo por detrás dela nariz que me cae a Ia garganta

Si No

Que tanto

Ninguno

Si No

SINTOMAS DEL OIDO

Comezón

Si No

Que tanto

Sensación de que los siente llenos y se Ie destapan los oídos

Si No

Que tanto

Perdida de audición o dificultad y/o diferencia de audición entre uno y el otro lado

Si No

Que tanto

Dolor frecuente de oídos

Si No

Que tanto

Infección frecuente de oídos

Si No

Que tanto

Me zumban los oídos

Si No

Que tanto

Mareosovértìgos

Si No

Que tanto

Me dijeron que tenía enfermedad de Menìere

Si No

Que tanto

SINTOMAS DE LA GARGANTA Y DE LA BOCA

Comezón en Ia garganta o en la boca

Si No

Carraspera

Si No

Garganta reseca

Si No

Llagas frecuentes de la garganta

Si No

Sensación de algo atorado en la garganta

Si No

Necesidad de limpieza de garganta

Si No

SINTOMAS DE LA LARINGE

Tos seca

Si No

Que tanto

Cambio de voz

Si No

Que tanto

Dificultad para iniciar la fonacìón (al hablar)

Si No

Que tanto

Dificultad para sostenerla fonacìón (al hablar)

Si No

Que tanto

ALERGIA 0 INTOLERANCIA A MEDICAMENTOS

Alergia a la Aspirina

Si No

Con la Aspirina o algún otro medicamento, conocido como Antiinflamatorio, tengo una reacción

Si No

Explique cual

Alergia a la Penicilina

Si No

Alergia algún medicamentos

Si No

¿Cual?

No soporto, siento que me cae mal un medicamento dígame cual y que siente

SINTOMAS DE PECHO

Tengo sensación de pecho apretado

Si No

Tos crónica, sin flemas por la noche

Si No

Que tanto

Tos crónica muy seguido durante el día

Si No

Que tanto

Siento que me falta el aire en el pulmón

Si No

Siento que me falta el aire por la nariz

Si No

Tengo Asma

Si No

Me pilla el pecho con el ejercicio

Si No

Me pilla el pecho o tengo Asma en presencia de algún animal

Si No

Asma o me pilla el pecho durante la época de polen

Si No

Asma o me pilla el pecho durante el invierno

Si No

Asma o me pilla el pecho con el cambio de temperatura

Si No

Bronquitis frecuente

Si No

FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS DE ALERGIA

Constante

Si No

Ocasional

Si No

lnterfiere en mi vida normal ligera interferencia

Si No

Considerable incomodidad en mi vida no puedo hacer mis actividades normales

Si No

LOS SINTOMAS EMPEORAN

Fuera de la casa por la noche

Si No

En la recamara o cuando estoy en la cama

Si No

Durante el invierno

Si No

Durante el verano

Si No

Con los vientos

Si No

En lugares húmedos estoy mejor

Si No

En ciertas recamaras o Edificio

Si No

Cuando me expongo al humo del cigarro

Si No

Cuando trabajo en el jardín o Io están cortando cercas

Si No

Cuando están limpiando la casa y hay polvo dentro de la casa

Si No

QUIMICOS QUE CAUSAN SINTOMAS

Insecticidas y Pesticidas

Si No

Pintura y limpiadores de interior de la casa

Si No

Perfumes, cosméticos

Si No

Gasolina del automóvil

Si No

Emisión de la calefacción

Si No

Olor de cosas nuevas de la fabrica

Si No

Los quimicos lugar en donde trabajo

Si No

Los detergentes

Si No

El papel del periódico

Si No

Otros

Ninguno

Si No

Otros

Ninguno

Si No

Ha tenido Ud. alguna Cirugía de Nariz o de Senos Paranasales

Si No

Explique

Peso Actual

Cuál es su peso hace un año

MEDICAMENTOS

Ha tomado algún medicamento de manera regular?

Si No

Antìhistamínicos, Benadryl, Actifed, Clarytin, Allegra, Zyrten etc. )

Si no

Broncodilatadores ( Ventolin,Seretide,A|butero| etc. )

Si No

Esteroides inhalados (Azomet,Pulmicort,Advaìr etc.)

Si No

Esteroìdes en la nariz ( Beconase,FIíxonase etc.)

Si No

Gotas Nasales

Si No

Se le ha inyectado algo para la Alergia

Si No

FUMA

Fuma actualmente

Si No

Cuantos cigarros al día

A qué edad inicio

Ha fumado alguna vez

Si No

Si es Si hace cuánto tiempo

Hay alguien que fuma dentro de la casa

Si No