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Nuevo cuestionario de alergia nasal
Cuestionario de Alergia Nasal
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Cuestionario de Alergia Nasal
CUESTIONARIO DE ALERGIA NASAL( POLENES Y HONGOS )
Fecha
Paciente
Edad
buscando...
Sexo
Masculino
Femenino
Tel. Celular
buscando...
Tel. de Oficina
buscando...
Tel. de Emergencia O de algún Familiar
buscando...
Favor de indicamos como desea que el Dr. Peraldi se comunique con Ud. por si tiene alguna pregunta, favor de poner su correo electrónico o algún teléfono
ANTECEDENTES
Se ha inyectado algún medicamento o tomado algún medicamento para Alergia?
Si
No
Cual?
buscando...
2.) Usa Gotas Nasales?
Si
No
3.) Cuales y que tan frecuentes:
buscando...
4.- Ha tenido Asma o Bronquitis en algún momento de su vida?
Si
No
5.- Algún Familiar tiene Asma (Mama,Papa,Hermano,Tios,etc.)
buscando...
6.)Tiene Ud. Gripas frecuentes?
Si
No
7.) Tiene Ud. algúno de los siguientes problemas.
a.) Diabetes
Si
No
b.) Glaucoma
Si
No
c.) Asma
Si
No
d.) Migraña
Si
No
8.) Dolor en el pecho
Si
No
9.) Siente el pecho apretado?
Si
No
10.) Hipertensión
Si
No
11.) Dificultad y/o perdida de la audición
Si
No
12.) Enfìsema
Si
No
FAVOR DE INDICARME SI TIENE SINTOMAS Y ASI MISMO CON LA CALIFICACION DEL 1, 2, Y 3 SEGÚN SEA.
1 SIGNIFICA MUY FRECUENTE
2 SIGNIFICA OCACIONAL
3 SIGNIFICA CASI NUNCA o ES IVIUY RARO
SINTOMAS DE PIEL
Ronchas
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Salpullìdo
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Comezón
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Edema (que se le hìnche) por ejemplo el labio, la campanilla, los parpados sobre todo por la mañana al levantarse, las manos (por ejemplo no puede salir el anillo por las mañanas)
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Resequedad de boca
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Todos los síntomas son peores durante la época de Polen
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Todos los síntomas son peores durante la exposición de algún animal
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Ningún problema de los anteriores
Si
No
SINTOMAS DE OCULARES
Comezón
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Lagrimeo
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Que se pongan los ojos rojos
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Edema de ojos (que se hìnchen) por las mañanas sin razón aparente
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Los síntomas son peores durante la época de Polen
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Todos los síntomas son peores durante la exposición de algún animal
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
El tabaco del cigarro o la exposición química me hace los síntomas peores
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Ninguno
Si
No
SINTOMAS NASALES
Comezón en la nariz
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Estornudos frecuentes en crisisSestornudos o más
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Moco cristalino por las mañanas
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Moco demasiado cristalinol parece agua (no es viscosa) sale con algún esfuerzo o al agacharme
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Obstruccìón Nasal
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Se me tapa la nariz al irme acostar por la noche
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Dolor en la raíz nasal
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Sensación de presión en la frente
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Puedo predecir el cambio de clima pues lo siento en la nariz y se me tapa o duele la Cabeza
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Gripas frecuentes
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Gripas muy prolongadas
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Moco continuo por detrás dela nariz que me cae a Ia garganta
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Ninguno
Si
No
SINTOMAS DEL OIDO
Comezón
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Sensación de que los siente llenos y se Ie destapan los oídos
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Perdida de audición o dificultad y/o diferencia de audición entre uno y el otro lado
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Dolor frecuente de oídos
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Infección frecuente de oídos
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Me zumban los oídos
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Mareosovértìgos
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Me dijeron que tenía enfermedad de Menìere
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
SINTOMAS DE LA GARGANTA Y DE LA BOCA
Comezón en Ia garganta o en la boca
Si
No
Carraspera
Si
No
Garganta reseca
Si
No
Llagas frecuentes de la garganta
Si
No
Sensación de algo atorado en la garganta
Si
No
Necesidad de limpieza de garganta
Si
No
SINTOMAS DE LA LARINGE
Tos seca
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Cambio de voz
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Dificultad para iniciar la fonacìón (al hablar)
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Dificultad para sostenerla fonacìón (al hablar)
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
ALERGIA 0 INTOLERANCIA A MEDICAMENTOS
Alergia a la Aspirina
Si
No
Con la Aspirina o algún otro medicamento, conocido como Antiinflamatorio, tengo una reacción
Si
No
Explique cual
buscando...
Alergia a la Penicilina
Si
No
Alergia algún medicamentos
Si
No
¿Cual?
buscando...
No soporto, siento que me cae mal un medicamento dígame cual y que siente
buscando...
SINTOMAS DE PECHO
Tengo sensación de pecho apretado
Si
No
Tos crónica, sin flemas por la noche
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Tos crónica muy seguido durante el día
Si
No
Que tanto
-Seleccionar Que tanto-
1) MUY FRECUENTE
2) OCACIONAL
3) CASI NUNCA
Siento que me falta el aire en el pulmón
Si
No
Siento que me falta el aire por la nariz
Si
No
Tengo Asma
Si
No
Me pilla el pecho con el ejercicio
Si
No
Me pilla el pecho o tengo Asma en presencia de algún animal
Si
No
Asma o me pilla el pecho durante la época de polen
Si
No
Asma o me pilla el pecho durante el invierno
Si
No
Asma o me pilla el pecho con el cambio de temperatura
Si
No
Bronquitis frecuente
Si
No
FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS DE ALERGIA
Constante
Si
No
Ocasional
Si
No
lnterfiere en mi vida normal ligera interferencia
Si
No
Considerable incomodidad en mi vida no puedo hacer mis actividades normales
Si
No
LOS SINTOMAS EMPEORAN
Fuera de la casa por la noche
Si
No
En la recamara o cuando estoy en la cama
Si
No
Durante el invierno
Si
No
Durante el verano
Si
No
Con los vientos
Si
No
En lugares húmedos estoy mejor
Si
No
En ciertas recamaras o Edificio
Si
No
Cuando me expongo al humo del cigarro
Si
No
Cuando trabajo en el jardín o Io están cortando cercas
Si
No
Cuando están limpiando la casa y hay polvo dentro de la casa
Si
No
QUIMICOS QUE CAUSAN SINTOMAS
Insecticidas y Pesticidas
Si
No
Pintura y limpiadores de interior de la casa
Si
No
Perfumes, cosméticos
Si
No
Gasolina del automóvil
Si
No
Emisión de la calefacción
Si
No
Olor de cosas nuevas de la fabrica
Si
No
Los quimicos lugar en donde trabajo
Si
No
Los detergentes
Si
No
El papel del periódico
Si
No
Otros
buscando...
Ninguno
Si
No
LOS SINTOMAS SON CAUSADOS AL SER EXPUESTOS ALGUN ANIMAL
Insecto o pájaro
Perro
Gato
Ratón
Conejo
Pájaro o pluma
Abeja
Otros
buscando...
Ninguno
Si
No
LOS SINTOMAS SON PEORES EN
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Ha tenido Ud. alguna Cirugía de Nariz o de Senos Paranasales
Si
No
Explique
buscando...
Peso Actual
buscando...
Cuál es su peso hace un año
buscando...
MEDICAMENTOS
Ha tomado algún medicamento de manera regular?
Si
No
Antìhistamínicos, Benadryl, Actifed, Clarytin, Allegra, Zyrten etc. )
Si
no
Broncodilatadores ( Ventolin,Seretide,A|butero| etc. )
Si
No
Esteroides inhalados (Azomet,Pulmicort,Advaìr etc.)
Si
No
Esteroìdes en la nariz ( Beconase,FIíxonase etc.)
Si
No
Gotas Nasales
Si
No
Se le ha inyectado algo para la Alergia
Si
No
FUMA
Fuma actualmente
Si
No
Cuantos cigarros al día
buscando...
A qué edad inicio
buscando...
Ha fumado alguna vez
Si
No
Si es Si hace cuánto tiempo
buscando...
Hay alguien que fuma dentro de la casa
Si
No
Meta
State
No
Sí
Frontpage Enabled
No
Sí
Enviar cuestionario
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